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Syndromes canalaires de l'épaule et pathologie
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SYNDROMES CANALAIRES DE L'EPAULE ET PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE
A côté des lésions dynamiques de la coiffe ou statiques des trapèze et sus épineux, on rencontre, mais beaucoup plus rarement une pathologie nerveuse périphérique qui peut être le syndrome de la Traversée Thoraco-Brachiale ou, mais encore plus rarement trois autres syndromes canalaires :
Atteinte du nerf du supra scapulaire.(ou sus-scapulaire N.S.S.)
Anatomie :
Issu du tronc primaire supérieur du plexus brachial, il peut être comprimé lors de son passage dans l'échancrure coracoïdienne en passant sous un ligament avant d'innerver le muscle Supra-Epineux (M.S.E). Ce NSS croise ensuite l'échancrure spino-glénoïdienne elle aussi fermée par un ligament avant d'innerver le muscle Infra-Epineux (M.I.E).
Physiopathologie :
0 les mouvements répétés bras au dessus de la tête peuvent léser le N.S.E. Au niveau de l'échancrure coracoïdienne .
0 la compression distale, au niveau de l'échancrure spino-glénoïdienne est liée à la présence d'un kyste synovial provenant de l'articulation gléno-humérale.
Clinique :
Le plus souvent il existe une douleur postérieure et une diminution de force avec amyotrophie des fosses supra et infra épineuses ; un point douloureux en regard de l'échancrure, le test d'adduction croisé peut augmenter la douleur.
Les examens complémentaires :
L'EMG permet le plus souvent le diagnostic ; l'IRM montre un œdème musculaire témoin de la neuropathie, et parfois le kyste synovial dans la fosse infra-épineuse.
Le traitement :
le traitement conservateur dans les formes douloureuses à un stade précoce repose sur la suppression des gestes pathogènes avec une rééducation visant à détendre les muscles de la coiffe puis à renforcer progressivement les stabilisateurs de l'omoplate.
quand il existe des signes à l'EMG, et à fortiori devant une amyotrophie, un geste chirurgical s'impose qui sera efficace sur la douleur mais la récupération de l'amyotrophie restera incomplète.
Le geste chirurgical est utile aussi pour le kyste synovial.
Atteinte du nerf AXILLAIRE (circonflexe) N.A.
Anatomie :
Peu après son individualisation au niveau du tronc secondaire postérieur le N.A. traverse l'espace quadrilataire puis innerve les muscles petit rond et deltoïde. Ce trou carré de Velpeau est limité :
en dedans par la longue portion du triceps
en haut par le sous-scapulaire et le petit rond
en bas par le grand rond et le grand dorsal
en dehors par l'humérus
Physiopathologie :
L'atteinte du N.A. qui est souvent post-traumatique peut résulter de microtraumatismes professionnels répétés en Abduction et Rotation Externe, mais c'est une cause rare de douleurs de l'épaule. Les symptômes sont liés à la compression du paquet vasculo nerveux par des bandes fibreuses au niveau de cet espace quadrilataire.
Clinique :
Il existe une douleur antérieure irradiant dans le bras avec fatigabilité et manque de force dans l'Abduction et la Rotation Externe. On peut parfois provoquer une douleur par pression en regard de l'espace quadrilataire. Les douleurs peuvent être aggravées par l'Abduction forcée et la Rotation Externe du bras.
Examens complémentaires :
L'EMG peut montrer une latence motrice, c'est l'artériographie de l'artère sous clavière qui confirme le diagnostic, montrant une compression dynamique de l'artère cinconflexe postérieure dans l'abduction.
Traitement :
Le traitement est conservateur, par suppression des gestes pathogènes.
Ce n'est qu'en cas d'échec ou de déficit que l'on pratique la neurolyse par voie postérieure pour supprimer les structures fibreuses comprimant le nerf.
Atteinte du NERF THORACIQUE LONG (Nerf de Charles Bell)
Anatomie :
Le NTL naît des racines C5 et C6, traverse le scalène moyen et contourne la 2 ème côte, puis descend sur la paroi latérale du thorax et innerve le muscle Serratus Antérieur SA (grand dentelé) qui stabilise l'omoplate contre le thorax lors de l'élévation du membre supérieur.
Physiopathologie :
La paralysie isolée (et non dans le cadre d'un syndrome de Parsonnage et Turner) peut être la conséquence d'une compression ou d'un étirement du NTL favorisés par une utilisation excessive de l'épaule, rapportée dans de nombreux sports et certaines activités professionnelles comme le port de charges lourdes, ou un travail nécessitant une utilisation répétitive et en force de l'épaule.
les lésions du NTL en rapport avec un phénomène de compression siègeraient au niveau de la région thoracique latérale (un deuxième point de fixation existe ou point de croisement du NTL avec la branche thoracique de l' artère thoraco-dorsale, sous le fascia du serratus antérieur, réalisant un point de compression fixité)
Clinique :
Il existe des douleurs de l'épaule et une faiblesse dans l'Abduction et l'élévation
A l'examen on constate lors de l'élévation du membre supérieur un décollement de l'omoplate (augmenté par l'appui des mains en avant contre le mur ), et on élimine un syndrome de Parsonnage et Turner (pas d'antécédent infectieux ou familiaux et les autres muscles de la ceinture scapulaire ont une force normale).
Examens complémentaires :
L'EMG retrouve des anomalies neurogènes dans le serratus antérieur, les autres muscles de la ceinture étant normaux (contrairement au Sd T et T)
Traitement :
Après arrêt des activités pathogènes, la récupération doit débuter rapidement et être complété en 6 mois.
en cas d'origine mécanique (traumatique ou micro traumatique) et d'atteinte isolée en l'absence de récupération spontanée dans les 3 à 6 mois, il est légitime de proposer une exoneurolyse du NTL.
CONCLUSION:
Les syndromes canalaires de l'épaule sont rares en dehors du syndrome de la Traversée Thoraco Brachiale.
• la possibilité d'une compression du nerf sus-scapulaire doit être envisagé devant une épaule douloureuse évoquant une atteinte de la coiffe qui sera confirmée par l'EMG, une IRM à la recherche d'un kyste synovial sera demandée devant une atteinte isolée du muscle infra épineux.
• En dehors d'un contexte traumatique les compressions du nerf axillaire au niveau de l'espace quadrilataire sont exceptionnelles et le diagnostic confirmé par l'artériographie.
• Les paralysies isolées du muscle serratus antérieur peuvent être d'origine traumatique ou microtraumatique, liées à une atteinte mécanique du Nerf Thoracique Long. Après 3 mois, en l'absence de récupération, il paraît légitime de proposer une exoneurolyse du NTL.