Qu'est ce que l'étude de poste
Utilisation des fibres dans une fonderie d’aluminium
Ecran, êtes-vous bien installé
Ceinture scapulaire et pathologie professionnelle
Gardiens et Agents d'entretien
Vous êtes boulanger patissier ?
Etude et proposition d’aménagement des postes de travail
sur écran dans un hôpital
CEINTURE SCAPULAIRE ET PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE
Docteur MARTIN Didier
I) GENERALITES
1. LES T.M.S.
Les liens entre Troubles Musculo-Squelettiques du Membre Supérieur (TMS-MS), et le travail sont maintenant bien établis, avec un impact économique et social marqué . Le vieillissement de la population, l'allongement de la durée du travail et sa densification conduisent à l'augmentation de l'occurrence des risques et des coûts avec un problème d'employabilité qui ira en s'amplifiant si des mesures ambitieuses de prévention ne sont pas mises en place.
2. EPIDEMIOLOGIE
D'après des données de la C.N.A.M.T.S (2000) les TMS de l'épaule (MP57 A) voient leur incidence augmenter depuis les 7 dernières années, restant moins fréquents que les MP du poignet, mais dépassant celles du coude depuis 1999. Par contre, elles arrivent en première place lorsque l'on considère les séquelles. Ce sont les TMS les plus graves avec une IPP de 13,6% (6,6 pour le poignet ou pour le coude et 12,6 pour la hernie discale) avec la durée d'arrêt de travail la plus longue de 240 jours (contre 178 pour le coude ou 124 pour le poignet).
Figure 1 - Localisation des TMS du membre supérieur Figure 2 - Localisation des TMS du membre supérieur avec séquelles
Figure 3 - Incidence des TMS du membre supérieur. Evolution 1995-2001
Les sujets atteints au niveau de l'épaule sont plus souvent des femmes et ont une moyenne d'age plus élevée (50 ans contre 45 pour le coude et 44 pour le poignet). Cette explosion de TMS peut s'expliquer par une moindre tolérance individuelle et une meilleure connaissance médicale, mais le souci de la prévention se doit de ne pas oublier les modifications du mode organisationnel du travail avec en particulier l'augmentation de la production par l'augmentation des cadences et la diminution des temps de repos.
Figure 4 - Répartition des TMS selon la classe d'âge
3. BIO MECANIQUE
Cette articulation très mobile peut être le siège de conflits musculo-tendineux ou de Syndromes canalaires ( syndrome de la Traversée Cervico Thoraco Brachiale, compression des nerfs supra-scapulaire, axillaire, et thoracique long ).
Mais toute utilisation de la main exige une stabilisation de la coiffe et de la gléno-humérale ; tout mouvement du bras nécessite la mise en jeu du Trapèze et de la Coiffe. La ceinture scapulaire est donc soumise à des contraintes statiques importantes au cours des activités professionnelles.
Si la prévention est en échec, c'est que les liens entre le travail et ces pathologies ne sont pas encore assez nettement établis ; il est impérieux de disposer de nouveaux éléments de compréhension. Les TMS de l'épaule concernent principalement deux types de pathologies : d'une part les lésions tendineuses de la coiffe des rotateurs et d'autre part les douleurs musculaires du trapèze et du supra-épineux.
II) LES LESIONS DE LA COIFFE
Figure 5 - Voûte acromio-coracoïdienne
ELLES DEPENDENT DE DEUX MECANISMES
-Un mécanisme extrinsèque : par surcharge dynamique conséquence du frottement du tendon du supra épineux sous la face inférieure de l'acromion et du ligament adjacent, dès que le bras se met entre 60 et 120° d'Abduction.
-Dans l'élévation du bras, la coiffe s'oppose à l'ascension de la tête humérale sous l'action du Deltoïde, et en cas de déséquilibre musculaire, cette force ascendante va entraîner l'accrochage du tendon du supra épineux sous le ligament acromio coracoïdien.
-Dès que l'on place la main dans la zone fonctionnelle, ou que l'on porte une charge, c'est à dire le membre supérieur en avant et en dedans, il y a une Abduction Rotation Interne du bras qui augmente le risque de conflit sous acromial.
Figure 6 - Articulation scapulo-humérale et sous-acromiodeltoïdienne Figure 7 - Zone de friction tendineuse maxima
• un mécanisme intrinsèque : par surcharge statique avec altération de la circulation sanguine quand la contraction musculaire se prolonge. Au début de l'Abduction, et bien avant qu'il y ait compression du supra épineux, le tendon souffre, et ceci dès que les contractions se prolongent sans temps de récupération, du fait de l'augmentation de la pression intra musculaire qui compromet la micro circulation musculaire et tendineuse. A 30° d'Abduction la pression intra musculaire (de 80 mm d'Hg) dépasse le seuil de pression de vascularisation (de 40 mmd'Hg). Ainsi l'oxygénation musculaire est diminuée pour une force musculaire à moins de 10% de la Force Musculaire Maxima Volontaire (FMV).
Ainsi les travaux bras en l'air et les tâches de saisie augmentant la pression intra musculaire , compromettent la vascularisation, et réduisent ainsi les capacités fonctionnelles de la coiffe qui ne peut plus compenser la force ascensionnelle du Deltoïde. Cela entraîne secondairement un conflit sous acromial. Ce dysfonctionnement est aggravé par l'utilisation d'outils vibrants et l'existence de facteurs dégénératifs ou métaboliques.
PHYSIOPATHOLOGIE DES TENDINOPATHIES DE LA COIFFE
Le concept de PSH de Duplay du début du siècle a été repris par De Seze au début des années 60 avec son épaule en "4 maux"
-Epaule douloureuse simple : tendinite
-Epaule gelée : capsulite rétractile
-Epaule pseudo paralytique : rupture aiguë de la coiffe
-Epaule hyperalgique : arthrite micro cristalline par migration d'une calcification sus épineuse
Au début des années 70 est apparu le concept de conflit sous acromial avec Neer et son "impigement syndrome" responsable des lésions de la coiffe par élévation du Membre Supérieur en Rotation Interne qui serait selon Neer responsable de 95% des lésions de la coiffe avec :
-Des lésions anatomiques évolutives dans le temps (d'abord œdème, puis fibrose, enfin rupture)
-Une symptomatologie liée à l'age (stade 1 : 10 < 25 ans ; stade 2 : 25-40 ans ; stade 3 >40 ans)
-Des tests dynamique : signes de Neer, Hawhins, Yocum … explorant la Rotation Interne
-Un examen radiologique avec : à des calcifications à des signes indirects comme un remaniement du trochiter ou une diminution de l'espace sous acromial avec parfois un bec acromial
-Un traitement par acromioplastie.
d) Evolution des concepts
-Le conflit sous acromial existe bien mais ne représente pas 95% des étiologies les lésions supérieures de la coiffe. Cependant il existe parfois un bec acromial ou une calcification du tendon butant contre la voûte acromio coracoïdienne
-La théorie dégénérative liée à l'âge, non opposée à la précédente, avec une zone critique d'hypovascularisation tendineuse à sa face profonde et formation de chondrocytes sans que le tendon soit au contact de l'acromion.
-Le conflit glénoïdien postérieur dans le geste de l'armer où il existe un conflit entre le bord postéro supérieur de la glène et en face profonde du tendon.
-La théorie musculaire par déficit des rotateurs internes entraînant un déséquilibre qui déterminera secondairement un conflit sous acromial.
5) la théorie de l'hyperlaxité non traumatique, acquise par distension de la capsule et dérèglement du fonctionnement articulaire
IL FAUDRA DONC DEPISTER LES SITUATIONS A RISQUE
1) la posture, bras levés au niveau et au dessus des l'épaules représente le risque principal,
2) l'Abduction supérieure à 60° ou l' antéflexion dans les gestes de la main lorsqu'ils sont répétés 4h/jour
3) le maintien des bras en Abduction pendant au moins 2mn consécutives sans support
4) les manipulations d'objets lourds > 4kg ou > 1kg avec coude en extension
5) l'adduction forcée par exemple des caissières de supermarché, sollicite l'articulation acromio-claviculaire
6) les mouvements d' Antépulsion - Adduction pour pousser un objet risquent de traumatiser le nerf scapulaire
7) le nerf du Grand Dentelé peut être touché par le port de charges lourdes sur l'épaule .
Il faut donc repérer les situations à risque où l'opérateur travaille de manière répétitive ou soutenue avec la main au dessus de la ligne des épaules, ou derrière le dos, ou en adduction extrême, sous forte contrainte de temps et dans un climat psycho-social défavorable.
III) LES FIBRES DE CENDRILLON
1. LES DOULEURS MUSCULAIRES DU TRAPEZE ET DU SUPRA-EPINEUX .
De nombreuses études épidémiologiques ont montré la fréquence élevée d'atteinte musculaire dans la région cervico-scapulaire dans le cadre du travail sur écran ou d'assemblage de composants électroniques. Pourtant dans la plupart des études, la charge musculaire du Trapèze se situe le plus souvent en deça de 5% de la force musculaire maximale volontaire (FMV).
Depuis 2 ans,de nombreux travaux ont permis de proposer des explications aux fréquentes plaintes avec douleur du Trapèze et du sus-épineux, avec sollicitation musculaire extrêmement faible.
Il existe plusieurs types de fibres musculaires :
-les fibres lentes , rouges de type l (statiques) au métabolisme aérobie, riche en triglycérides et en mitochondries, dont les moto neurones ont un seuil d'activation bas, utilisées dans les contractions soutenues dans le temps, mais peu puissantes.
-les fibres rapides , blanches de type IIb (toniques) utilisant la glycolyse anaérobie, avec beaucoup de réserve en glycogène et peu de mitochondries. Elles donnent une réponse rapide, une tension élevée, mais sont fatigables.
-les fibres IIa aux propriétés intermédiaires.
Figure 8 - Hypothèse des fibres de Cendrillon
2. L' HYPOTHESE DES FIBRES DE CENDRILLONles premières levées et dernières couchées , a été proposée par G.Hagg pour expliquer les plaintes musculaires du trapèze lors d'un travail statique à faible FMV. Il y a des preuves épidémiologiques indéniables, peu de succès dans les mesures de prévention et la physiologie musculaire ne peut expliquer ces plaintes l'EMG ne montre pas de signe de fatigue, et la faible FMV ne permet pas d'évoquer des phénomènes de perfusion. Hagg propose un phénomène alternatif basé sur l'ordre de recrutement des unités motrices et les observations de biopsies musculaires.
- les Unités motrices sont recrutées selon un ordre établi . Les UM à faible seuil (FM de type1) sont recrutées en premier et le restent jusqu'au relâchement total du muscle.
-les biopsies des trapèzes présentant des myalgies en relation avec un travail musculaire statique montrent que seules certaines fibres musculaires de type 1 semblent endommagées, les "ragged red fibres" ( fibres rouges loqueteuses ) ou les "moth eaten fibres" (fibres musculaires mitées).
Il en conclut que les fibres de la base de la pyramide sont atteintes en premier du fait d'une trop longue activation et d'un temps de récupération trop faible expliquant pourquoi l'atteinte est indépendante de la FMV .Mais il manque de preuve montrant
-l'activation des mêmes U.M. à faible seuil tout au long de la contraction
-cela quelque soit la posture ou le mouvement, lors de l'examen ou pendant le travail.
3. POUR VALIDER CETTE HYPOTHESE de fibres de cendrillon il a fallu utiliser des électrodes à fil fin sans aiguille qui suivent le mouvement des fibres musculaires et donc peuvent être utilisées en condition dynamique, et employer des méthodes statistiques d'identification des P.A. permettant de reconnaître les fibres musculaires activées lors des contractions inférieures à 20% de la FMV.
ð la première concernant la relation entre les différentes conditions posturales du membre supérieur et l'activité électrique des U.M : les différentes études montrent que certaines unités motrices sont continuellement activées .
ð l'étude du lien entre la charge mentale, le stress et l'hypothèse des fibres de cendrillon a permis d'observer que les mêmes unités motrices peuvent être activées au cours d'une charge mentale ou d'un stress en l'absence de toute activité physique, et il est considéré qu'un stress mental dure plus longtemps que l'activité physique …
4. STRESS ET TMS
L'approche du stress au travail a fait étudier les facteurs psycho-sociaux qui montrent que la combinaison d'une faible autonomie décisionnelle à une forte demande psychologique aboutit à une tension au travail.
-pour Karasel la tension au travail est clairement associée à la pathologie de l'appareil locomoteur
-pour Siegrist une situation de travail combinant efforts importants et faibles récompenses s'accompagnent de réactions pathologiques. Ces efforts sont extrinsèques (liés aux horaires, responsabilités et efforts physiques) et intrinsèques par le surinvestissement dans le travail. Les faibles récompenses concernent un bas niveau de salaire, d'estime, et de sécurité de l'emploi.
Ces deux modèles ont mis en évidence les liens entre les phénomènes psycho-sociaux et le développement de maladies comme les T.M.S. en particulier celles de l'Epaule.
Le travail est un élément central de construction identitaire censé apporter un plaisir mental à travers le contenu symbolique de la tâche mais aussi le plaisir corporel du geste spécifique. Si l'organisation du travail est assez souple pour permettre aux salariés d'interpréter les consignes, transgresser les procédures utilisant leur ingéniosité pour rattraper les dysfonctionnements et fournir un travail de qualité … la souffrance au travail peut être transformé en plaisir avec un réel bien être. Mais si l'organisation du travail est rigide et l'écart prescrit-réel non négociable, le salarié est placé dans une situation d'aliénation sociale, de crise identitaire avec risque de décompensation psychique ou une bascule somatique, sous forme de TMS par exemple.
Figure 9 -Facteurs de risque/facteurs déterminants (causes) Figure 10 - Contrainte professionnelle et tension musculaire (d'après Lundberg)
D'autres hypothèses expliquent les myalgies consécutives à une charge physique de faible niveau maintenu dans le temps ou à une charge mentale !.
ð activation inappropriée des fibres musculaires dans le temps , la Force Musculaire dépend non seulement de la fréquence de déclenchement des P.A. mais aussi des durées entre les 3 premiers P.A. Une fréquence de déclenchement initiale rapide conduit à un F.M. élevée qui est maintenue bien que la fréquence des P.A. diminue. Cette inhomogénéité temporelle peut accroître l'activité musculaire et donc la survenue de fatigue et de douleur surtout chez les salariés vieillissants.
-déficit de perfusion des fibres musculaires modifiant la nociception intramusculaire.
-Lors de contractions à 20% de la FMV les phénomènes d'arrêt de perfusion seraient à l'origine du déséquilibre entre les apport en dioxygène et nutriments et l'accumulation de catabolites expliquant la fatigue, les crampes, courbatures et douleurs musculaires.
-Mais les contractions inférieures < 20% de la FMV modifient déjà la micro-circulation dans le muscle par augmentation du volume des fibres musculaires due à l'accumulation des catabolites avec inflammation, ce qui perturbe localement les échanges avec stimulation des fibres nerveuses par les métabolites. Les nocicepteurs seraient activés par la vasodilatation et la présence de sérotonine et d' histamine. Les modifications musculaires seraient donc la conséquence de la douleur et non l'inverse.
-dysfonctionnement des boucles neuro-musculaires gamma. Les fibres nociceptives stimuleraient les fuseaux neuro-musculaires qui activeraient les moto-neurones a . Il se crérait ainsi une boucle infernale conduisant à l'augmentation de l'activation des fibres musculaires et à l'accroissement de la sensibilité des fuseaux neuro-musculaires à l'étirement conduisant à la stimulation de fibres nociceptives.
-déséquilibre entre muscles agonistes et antagonistes . La douleur, contrairement au modèle précédent, n'engendrerait pas un état hyperactif mais hypoactif du muscle. Cette douleur stimule les muscles antagonistes et inhiberait les agonistes en jouant sur le seuil d'excitation des plaques motrices, visant à diminuer l'activité des agonistes.
Pour situer l'ampleur du problème professionnel, il faut rappeler que dans l'union européenne plus de la moitié des salariés utilisent quotidiennement un ordinateur, et qu'ils passent de plus en plus de temps devant leur écran (ces chiffres devant augmenter encore dans le futur).
ORIGINE DE CES DOULEURS MUSCULAIRES
1) trouble au niveau de la commande
Les travaux à risques sont fréquents dans le secteur tertiaire où l'on observe une faible intensité physique de travail maintenue dans le temps avec des contraintes de stress qui peuvent être importantes. Ces myalgies ont un substratum histopathologique situé dans le muscle lui même. Il existe maintenant des réponses expérimentales aux observations épidémiologiques . Il faut s'intéresser non au muscle mais à la fibre musculaire et si le muscle est atteint, c'est le défaut de commande qu'il faut incriminer .
2) l'automatisme gestuel
Pour mieux comprendre la physiologie musculaire, il faut prendre en considération les progrès des neurosciences sur la théorie des mouvements et en particulier le processus d'automatisation. Il se crée un répertoire de solutions motrices constitué à partir des expériences précédemment vécues. Les coordinations musculaires procéderaient d'un programme déterminé au préalable . Le même geste implique les mêmes fibres entre articulations ou groupes d'articulations organisés, c'est ainsi que la configuration de la gestuelle est reproductible.
3) conduite de la prévention
La meilleure connaissance des mécanismes mis en jeu rend plus compréhensible la réalité du risque, permet de mieux comprendre les données cliniques, et rend envisageable une prévention efficace en agissant sur :
-le réaménagement des rythmes de travail
-l'organisation des pauses en terme de contenu et de durée
-les facteurs psycho-sociaux, le stress, le contenu des activités de travail, la formation et l'apprentissage.
4) conséquence sur la thérapeutique
L'absence de récupération musculaire a donc un effet plus important sur la santé que le niveau absolu de contraction musculaire. Conserver en permanence des U.M. à faible seuil activées peut conduire à des déséquilibres homéostatiques, des modifications histologiques et des phénomènes douloureux.Se fondant sur l'hypothèse des fibres de cendrillon, une perspective dans le traitement des myalgies vise à un repos musculaire suffisant . Les modèles d'activation des fibres musculaires jouent un rôle important dans le développement des douleurs musculaires, l'utilisation du myofeedback modifie ces modèles d'activation et conduit à une diminution de la douleur en faisant prendre conscience au sujet de leur activité musculaire (technique à utiliser en curatif mais aussi en préventif). L'enjeu est de taille puisqu'en France, déjà 10 millions de salariés utilisent un ordinateur.
IV) SYNDROMES CANALAIRES DE L'EPAULE
A côté des lésions dynamiques de la coiffe ou statiques des trapèze et sus épineux, on rencontre, mais beaucoup plus rarement une pathologie nerveuse périphérique qui peut être le syndrome de la Traversée Thoraco-Brachiale ou, mais encore plus rarement trois autres syndromes canalaires :
Atteinte du nerf du supra scapulaire.(ou sus-scapulaire N.S.S.)
Anatomie : issu du tronc primaire supérieur du plexus brachial, il peut être comprimé lors de son passage dans l'échancrure coracoïdienne en passant sous un ligament, avant d'innerver le muscle Supra-Epineux (M.S.E). Ce NSS croise ensuite l'échancrure spino-glénoïdienne, elle aussi fermée par un ligament, avant d'innerver le muscle Infra-Epineux (M.I.E).
Physiopathologie : les mouvements répétés bras au dessus de la tête peuvent léser le N.S.E. au niveau de l'échancrure coracoïdienne. La compression distale, au niveau de l'échancrure spino-glénoïdienne est liée à la présence d'un kyste synovial provenant de l'articulation gléno-humérale.
Clinique : le plus souvent il existe une douleur postérieure, une diminution de force avec amyotrophie des fosses supra et infra épineuses et un point douloureux en regard de l'échancrure. Le test d'adduction croisée peut augmenter la douleur.
Les examens complémentaires : l'EMG permet le plus souvent le diagnostic ; l'IRM montre un œdème musculaire témoin de la neuropathie, et parfois le kyste synovial dans la fosse infra-épineuse.
Le traitement : Le traitement conservateur dans les formes douloureuses à un stade précoce repose sur la suppression des gestes pathogènes avec une rééducation visant à détendre les muscles de la coiffe puis à renforcer progressivement les stabilisateurs de l'omoplate.
Quand il existe des signes à l'EMG, et à fortiori devant une amyotrophie, un geste chirurgical s'impose qui sera efficace sur la douleur mais la récupération de l'amyotrophie restera incomplète.
Le geste chirurgical est utile aussi pour le kyste synovial.
Atteinte du nerf AXILLAIRE (circonflexe) N.A.
Anatomie : Peu après son individualisation au niveau du tronc secondaire postérieur le N.A. traverse l'espace quadrilataire puis innerve les muscles petit rond et deltoïde. Ce trou carré de Velpeau est limité :
en dedans par la longue portion du triceps
en haut par le sous-scapulaire et le petit rond
en bas par le grand rond et le grand dorsal
en dehors par l'humérus
Physiopathologie : L'atteinte du N.A. qui est souvent post-traumatique peut résulter de microtraumatismes professionnels répétés en Abduction et Rotation Externe, mais c'est une cause rare de douleurs de l'épaule. Les symptômes sont liés à la compression du paquet vasculo nerveux par des bandes fibreuses au niveau de cet espace quadrilataire.
Clinique : Il existe une douleur antérieure irradiant dans le bras avec fatigabilité et manque de force dans l'Abduction et la Rotation Externe. On peut parfois provoquer une douleur par pression en regard de l'espace quadrilataire. Les douleurs peuvent être aggravées par l'Abduction forcée et la Rotation Externe du bras.
Examens complémentaires : l'EMG peut montrer une latence motrice, c'est l'artériographie de l'artère sous clavière qui confirme le diagnostic, montrant une compression dynamique de l'artère cinconflexe postérieure dans l'abduction.
Traitement : Le traitement est conservateur, par suppression des gestes pathogènes .
Ce n'est qu'en cas d'échec ou de déficit que l'on pratique la neurolyse par voie postérieure pour supprimer les structures fibreuses comprimant le nerf.
Atteinte du NERF THORACIQUE LONG (Nerf de Charles Bell
Anatomie : Le NTL naît des racines C5 et C6, traverse le scalène moyen et contourne la 2 ème côte , puis descend sur la paroi latérale du thorax et innerve le muscle Serratus Antérieur SA (grand dentelé) qui stabilise l'omoplate contre le thorax lors de l'élévation du membre supérieur.
Physiopathologie : La paralysie isolée (et non dans le cadre d'un syndrome de Parsonnage et Turner) peut être la conséquence d'une compression ou d'un étirement du NTL favorisés par une utilisation excessive de l'épaule, rapportée dans de nombreux sports et certaines activités professionnelles comme le port de charges lourdes, ou un travail nécessitant une utilisation répétitive et en force de l'épaule. Les lésions du NTL en rapport avec un phénomène de compression siègeraient au niveau de la région thoracique latérale (un deuxième point de fixation existe ou point de croisement du NTL avec la branche thoracique de l' artère thoraco-dorsale, sous le fascia du serratus antérieur, réalisant un point de compression fixité)
Clinique : Il existe des douleurs de l'épaule et une faiblesse dans l'Abduction et l'élévation
A l'examen on constate lors de l'élévation du membre supérieur un décollement de l'omoplate (augmenté par l'appui des mains en avant contre le mur ), et on élimine un syndrome de Parsonnage et Turner (pas d'antécédent infectieux ou familiaux et les autres muscles de la ceinture scapulaire ont une force normale).
Examens complémentaires : l'EMG retrouve des anomalies neurogènes dans le serratus antérieur, les autres muscles de la ceinture étant normaux (contrairement au Syndrome du Parsonnage et Turner)
Traitement : Après arrêt des activités pathogènes, la récupération doit débuter rapidement et être compléte en 6 mois. En cas d'origine mécanique (traumatique ou micro traumatique) et d'atteinte isolée, en l'absence de récupération spontanée dans les 3 à 6 mois, il est légitime de proposer une exoneurolyse du NTL.
Les syndromes canalaires de l'épaule sont rares en dehors du syndrome de la Traversée Cervico Thoraco Brachiale.
-la possibilité d'une compression du nerf sus-scapulaire doit être envisagé devant une épaule douloureuse évoquant une atteinte de la coiffe qui sera confirmée par l'EMG. Devant une atteinte isolée du muscle infra épineux, l'IRM recherche l'existence d'un kyste synovial.
-En dehors d'un contexte traumatique les compressions du nerf axillaire au niveau de l'espace quadrilataire sont exceptionnelles et le diagnostic confirmé par l'artériographie.
-Les paralysies isolées du muscle serratus antérieur peuvent être d'origine traumatique ou microtraumatique, liées à une atteinte mécanique du Nerf Thoracique Long. Après 3 mois, en l'absence de récupération, il paraît légitime de proposer une exoneurolyse du NTL.